Prostatakrebs ist heute die häufigste Krebserkrankung des Mannes und seit Jahren nimmt die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr ständig zu. Jährlich rund 1200 Prostatakrebstote in Österreich bedeuten, dass alle sieben Stunden ein Mann an diesem Krebsleiden stirbt.
Das Risiko Prostatakrebs zu bekommen beträgt in den westlichen Industrieländern rund 10%, das heißt, jeder 10. Mann muß im Laufe seines Lebens damit rechnen mit der Diagnose Prostatakrebs konfrontiert zu werden. Ist Prostatakrebs innerhalb der Familie bereits einmal aufgetreten, dann ist dieses Risiko doppelt so hoch, sind zwei oder mehr Verwandte betroffen erhöht es sich sogar auf das 8-fache.
Prostatakrebs tritt vornehmlich in der zweiten Lebenshälfte auf, wobei die Ursache unbekannt ist. Es wird aber vermutet, dass Umwelteinflüsse und Ernährungsgewohnheiten eine entscheidende Rolle für die Entstehung spielen dürften. Generell steigt das Erkrankungsrisiko mit dem Alter stark an, weshalb Männer ab dem 50. Lebensjahr (bei familiärer Belastung schon ab dem 40. Lebensjahr) eine jährliche Vorsorge-Untersuchung durchführen lassen sollten.
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Die Prostata ist eine Drüse des männlichen Fortpflanzungssystems. Sie liegt vor dem Mastdarm und unterhalb der Harnblase, wo sie die Harnröhre umschließt. Die Prostata des jungen Mannes ist recht klein, wiegt etwa 20 g und hat die Größe einer Walnuß. Mit zunehmendem Alter wird sie kontinuierlich größer.
Die Prostatadrüse besteht aus Bindegewebsanteilen und Drüsengewebe. Ihre Hauptfunktion besteht in der Produktion eines Sekretes, das hilft den Samen zu transportieren. Während der Ejakulation wird dieses Sekret in die Harnröhre geschleudert, wo es sich mit dem Samen, der im Hoden produziert wird, vermischt.
Prostatakrebs ist eine bösartige Wucherung, die unbehandelt meistens zum Tod des Patienten führt. Sie beginnt vornehmlich in der Außenzone der Prostata. Mit zunehmendem Wachstum kann diese Wucherung auch auf die inneren Zonen übergreifen und den Harnfluß blockieren. Wie bei allen anderen Krebsarten auch kann die Organgrenze überschritten werden und die Krankheit sich im ganzen Körper in Form von Metastasen ausbreiten.
Frühe Stadien von Prostatakrebs machen üblicherweise keine Symptome oder Beschwerden. Bei fortschreitendem Wachstum kann es durch die Einengung der Harnröhre zu Problemen beim Harnlassen kommen. Prostatakrebs und diese möglichen Probleme dürfen nicht verwechselt werden mit der sehr häufigen gutartigen Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, BPH), die sich im Laufe des Lebens bei nahezu 80% aller Männer entwickelt und mehr oder weniger starke Probleme beim Harnlassen bereitet. Die BPH ist nicht Krebs und führt auch nicht zu Krebs, dennoch kann ein Mann beide Erkrankungen gleichzeitig haben.
In frühen Stadien, wo Prostatakrebs noch heilbar ist, verursacht er keinerlei Symptome oder Beschwerden. Mit zunehmender Größe und dadurch bedingtem Druck auf die Harnröhre können sich häufiges Urinieren, schwacher Harnstrahl, Schmerzen beim Urinieren oder Blutungen, ja sogar kompletter Harnverhalt einstellen. Wenn sich der Prostatakrebs in andere Organe (vornehmlich in den Knochen) ausdehnt, können Knochenschmerzen oder auch Knochenbrüche vorkommen.
Die Diagnose von Prostatakrebs verläuft in der Regel schrittweise. Nach Fragen zu etwaigen Vor- oder Begleiterkrankungen und Fragen, ob Prostatakrebs in der Familie bereits aufgetreten ist, erfolgt die körperliche Untersuchung. Durch die Lage der Prostata an der Vorderseite des Mastdarms kann sie mit dem rechten Zeigefinger untersucht werden, was rektale Palpation genannt wird. Diese erlaubt dem Untersucher eine Beurteilung von Größe, Form, Oberflächenbeschaffenheit, Regelmäßigkeit und Konsistenz. Diese Untersuchung bereitet keinerlei Schmerzen.
Der zweite wichtige Test ist die Bestimmung des Prostata Spezifischen Antigens (PSA), die durch eine einfache Blutabnahme aus der Armvene erfolgt.
Prostatakrebs wird eigentlich nicht durch diese beiden Untersuchungen diagnostiziert, sondern sie helfen nur jene Männer herauszufinden, die ein besonderes Risiko für Prostatakrebs besitzen. Die eigentliche Diagnose erfolgt durch die Prostatabiopsie, bei der kleine Gewebsstückchen aus der Prostata entnommen und nach Färbung im Mikroskop beurteilt werden. Die Prostatabiopsie erfolgt unter Antibiotikaschutz durch den Mastdarm, wobei die dafür verwendete Nadel entweder durch den tastenden Finger oder eine Ultraschallsonde geführt wird. Sie verursacht im allgemeinen keine Schmerzen, bedarf keinerlei Anästhesie und hat eine äußerst geringe Komplikationsrate. Die Prostatabiopsie wird heute von jedem Urologen in der Praxis durchgeführt.
PSA ist ein Eiweiß, das von sowohl gutartigen wie auch bösartigen Prostatazellen gebildet wird und in kleinen Mengen in das Blut übertritt, wo es gemessen werden kann. Verschiedenste Veränderungen in der Prostata wie Entzündungen, gutartige Vergrößerungen und vor allem Prostatakrebs können diesen Blutwert erhöhen. Außerdem nimmt auch mit zunehmendem Alter der PSA-Wert ein wenig zu.
PSA selbst kann niemals Prostatakrebs diagnostizieren sondern nur (in Kombination mit der rektalen Palpation) eine Risiko-Wahrscheinlichkeit angeben, weil hin und wieder auch andere, gutartige Ursachen eine Erhöhung des PSA-Wertes verursachen können.
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Tastbefund |
PSA-WERT |
PSA-WERT |
PSA-WERT mehr als 10 ng/ml |
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normal |
gering |
mittel |
hoch |
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verdächtig |
mittel |
hoch |
hoch |
Die Prostatabiopsie wird heute ambulant durchgeführt, ist kaum schmerzhaft und äußerst komplikationsarm.
Wenn die Diagnose Prostatakrebs einmal gestellt ist, erfolgt als nächster Schritt die Feststellung des Tumorstadiums, die die Grundlage für die folgende Behandlung darstellt. Als Tumorstadium wird die jeweilige Ausdehnung der Erkrankung bezeichnet. Beurteilt werden dabei die Ausdehnung des Tumors in der Prostata selbst, ein eventueller Befall von Lymphknoten, sowie die Beurteilung anderer Organe, die möglicherweise schon betroffen sind.
Die Ausdehnung des Primärtumors wird anhand der rektalen Palpation und der Höhe des PSA-Wertes beurteilt. Zusätzlich werden Informationen aus der Prostatabiopsie miteinbezogen (Differenzierungsgrad, Anzahl der positiven Biopsiestücke). Fallweise können bildgebende Untersuchungen wie transrektaler Ultraschall (TRUS) oder eine Magnetresonanzuntersuchung (MRI) der Prostata erforderlich werden.
Die Beurteilung der Lymphknoten erfolgt
ebenfalls in erster Linie anhand der Höhe des PSA-Wertes und der Informationen
aus der Prostatabiopsie. Seltenerweise kann ein Computertomogramm des Beckens
(Becken-CT) notwendig sein.
Die Untersuchung anderer Organe in Hinblick auf Metastasen beschränkt sich
üblicherweise auf das Knochenskelett, weil etwaige Metastasen ab einer
gewissen Höhe des PSA-Wertes fast ausschließlich im Knochen gefunden
werden. Bei niedrigen Werten entfällt diese Untersuchung in der Regel,
weil dann ein Knochenbefall praktisch auszuschließen ist oder (im Falle
von kleinsten Herden, sog. Mikrometastasen) ohnehin nicht erkennbar wäre.
Wenn alle diese Informationen und Untersuchungen schließlich eine Stadienzuordnung erlauben, kann die Therapieplanung erfolgen.
Die Behandlung von Prostatakrebs muß individuell auf die Situation und Bedürfnisse des jeweiligen Patienten abgestimmt sein. Da unterschiedliche Möglichkeiten verfügbar sind, ist es mitunter auch ratsam, eine „zweite Meinung“ einzuholen. Prinzipiell sind für die Wahl der Behandlung das Tumorstadium und die Lebenserwartung des Patienten ausschlaggebend. Letztere ergibt sich – vereinfacht ausgedrückt – aus dem Alter des Patienten und seinem allgemeinem Gesundheitszustand.
Die chirurgische Behandlung von Prostatakrebs wird radikale Prostatektomie genannt. Sie erfolgt entweder durch einen Schnitt vom Unterbauch (retropubisch) oder fallweise vom Damm (perineal) aus. In beiden Fällen wird die gesamte krebstragende Prostata mitsamt den anhängenden Samenblasen entfernt, bei der retropubischen Methode werden auch Lymphknoten im Becken mitentfernt, die manchmal befallen sein können.
Wenn der Krebs noch nicht über die Grenzen des Organs hinausgewachsen ist und noch keine Metastasen abgesetzt hat, führt diese Behandlung zu einer Heilung. Großen Statistiken zufolge sind in einem solchen Fall nach 15 Jahren noch mehr als 90% der Patienten am Leben und auch krankheitsfrei (rezidivfrei).
Die Krankheitsfreiheit wird durch ein nicht-meßbares PSA angezeigt.
Wenn der Krebs die Grenzen des Organs verlassen hat oder in die Samenblasen eingewachsen ist, kann eine zusätzliche Behandlung (Bestrahlung, Hormontherapie) fallweise notwendig werden.
Die meisten Patienten haben nach der radikalen Prostatektomie für einige Zeit (2-3 Monate) Schwierigkeiten den Harn zu kontrollieren (Streßinkontinenz). Entsprechende Übungen können diese Zeit bis zur vollen Wiedererlangung der Kontinenz verkürzen. Erektionsstörungen treten sehr häufig auf, weil für die Erektion wichtige Nerven dicht an der Prostata verlaufen und nicht immer geschont werden dürfen oder können. Zumeist ist es aber möglich die Erektion nach der Operation durch medikamentöse Maßnahmen wieder herzustellen.
Die Strahlentherapie stellt eine Alternative zur chirurgischen Behandlung dar. Üblicherweise wird sie heute nach einer einleitenden Hormontherapie ambulant durchgeführt. Die Behandlungsdauer ist täglich von Montag bis Freitag und erstreckt sich über einen Zeitraum von 7 bis 8 Wochen. Ein direkter Vergleich der Wirksamkeit von Strahlentherapie und Radikaloperation ist nie durchgeführt worden. Vergleicht man unterschiedliche Erfahrungsberichte miteinander, dann scheint innerhalb der ersten 9 bis 10 Jahre kein wesentlicher Unterschied in der Überlebenszeit zu sein. Erst ab dem 11. Jahr nach Therapie weichen die Überlebenskurven zu ungunsten der Bestrahlung auseinander.
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie werden vornehmlich in der zweiten Hälfte der Bestrahlung beobachtet, wo es zu häufigem, als unangenehm empfundenem Harndrang sowie zu Durchfällen kommen kann. Selten bleiben diese Nebenwirkungen länger bestehen. Ebenso wie nach chirurgischer Behandlung verlieren viele Männer die Erektionsfähigkeit. Auch hier gilt, dass je jünger und sexuell aktiver ein Mann ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass er auch nach der Behandlung potent bleibt.
Bei dieser Art von Strahlentherapie werden Seeds mit radioaktivem Jod oder Palladium in die Prostata unter Ultraschallkontrolle eingebracht. Diese „Bestrahlung von innen“ wird dann meistens durch eine externe Bestrahlung ergänzt. Schwierig ist die korrekte Verteilung dieser radioaktiven Süds, damit kein Bereich der Prostata unbestrahlt bleibt. Langzeitergebnisse zur Wirksamkeit liegen noch nicht vor.
Bei der Hormontherapie werden heute keine Hormone mehr zugeführt, sondern es wird die körpereigene Produktion von Testosteron unterdrückt bzw. dessen Wirksamwerden blockiert. Dies ist deshalb vernünftig, weil Prostatakrebs zumindest für einen gewissen Zeitraum vom Testosteron abhängig ist und bei dessen Entzug ein Wachstumsstillstand bzw. eine teilweise Rückbildung des Krebses einsetzt. Die früher häufig durchgeführte operative Entfernung des Hodengewebes (Kastration) ist heute weitestgehend zugunsten der Gabe von Medikamenten (LHRH-Agonisten) in Form von 3-Monats-Injektionen verlassen worden. Zusätzlich können Tabletten (Antiandrogene) das restliche Testosteron, das hauptsächlich in den Nebennieren gebildet wird, am Wirkungsort blockieren.
Da die Wirksamkeit der Hormontherapie irgendwann im weiteren Verlauf der Erkrankung verlorengeht und eine Verschlechterung zu erwarten ist, wird die Hormonbehandlung nicht als kurativ angesehen, wenngleich sie manchmal mehrere Jahre wirksam sein kann. Hormonbehandlungen werden üblicherweise dann durchgeführt, wenn eine Heilung durch lokale Therapiemaßnahmen nicht mehr möglich erscheint bzw. Metastasen aufgetreten sind.
Die Nebenwirkungen der Hormontherapie ergeben sich aus der hormonellen Umstellung und umfassen Hitzewallungen, Verlust des Sexualverlangens mit daraus resultierender Impotenz, Müdigkeit, und nach längerer Behandlung auch Abbau der Muskelmasse, Anämie und Osteoporose.
Für einige wenige Patienten kann eine vorläufige Beobachtung eine vernünftige therapeutische Entscheidung sein. Obwohl unbehandelter Prostatakrebs kontinuierlich weiterwächst, kann dies manchmal so langsam geschehen, dass andere Erkrankungen oder Todesursachen in den Vordergrund treten. Dabei ist das Alter des Patienten nicht der allein ausschlaggebende Faktor. Vielmehr müssen Krankheitsstadium, Differenzierungsgrad des Krebses und begleitende akute oder chronische Erkrankungen mit berücksichtigt werden. Untersuchungen haben ergeben, dass bei einer Lebenserwartung von zehn oder mehr Jahren die vorläufige Beobachtung in den meisten Fällen mit einer schwerwiegenden Bedrohung von Gesundheit und Leben einhergeht und deshalb nicht empfohlen werden kann.
Obwohl gut 80% aller Patienten auf eine Hormonbehandlung ansprechen, beginnt sich die Erkrankung nach relativ kurzer Zeit (im Falle von Metastasen nach ca. 18 bis 24 Monaten) wieder zu verschlechtern, weil die überlebenden Krebszellen gelernt haben auch ohne hormonelle Stimulation weiterzuwachsen. Angezeigt wird dieser Zustand durch das Wiederansteigen des PSA-Wertes bei mindestens zwei aufeinanderfolgenden Messungen. Für diese Situation gibt es eine Reihe von zusätzlichen hormonellen Maßnahmen (Second-Line-Therapie) und chemotherapeutische Möglichkeiten, die kurzfristig die jeweilige Situation verbessern können, langfristig aber keine Heilung bewirken.
Alle zuvor beschriebenen Behandlungsmethoden sind in ihrer Wirksamkeit eingehend untersucht und die Wahrscheinlichkeit des Erfolges (wieviele profitieren von welcher Behandlung?) kann genauso wie die erwartete Wirkungsdauer mit großer Genauigkeit vorhergesagt werden. Bei den sogenannten „alternativen“ Behandlungen ist dies nicht der Fall und eine Wirksamkeit wurde nie durch Studien belegt.
Auch gegen Prostatakrebs werden zahlreiche dubiose Maßnahmen (Magnetfeld, Bioresonanz, etc.) und Therapeutika mit fragwürdiger oder nicht bewiesener Wirksamkeit angeboten. Einige wurden bereits wegen es Auftretens schwerer anaphylaktischer Reaktionen (allergischer Schockzustand) wieder verboten. Alle diese Maßnahmen wecken falsche Hoffnungen, kosten Geld, verzögern manchmal eine notwendige Behandlung und sind insgesamt abzulehnen.
Nach einer Behandlung sollten Sie weiterhin regelmäßige Kontrollen bei Ihrem Arzt einhalten. In Abhängigkeit von der Art der Behandlung wird er Ihnen mitteilen, wann Sie zu Ihren gewohnten Aktivitäten zurückkehren können und Ihnen die richtigen Kontroll-Abstände vorschlagen. Er wird Ihnen auch sagen, wann eine etwaige Umstellung, Erweiterung oder auch Beendigung einer Behandlung notwendig oder ratsam erscheint. Diese Information behandelt einige Aspekte über Prostatakrebs. Sie sollten diese zusammen mit Ihren persönlichen Fragen eingehend mit Ihrem Arzt diskutieren.
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Die nachstehenden Empfehlungen und Hinweise sind für die meisten Patienten zutreffend und geben eine grobe Orientierung für die erste Zeit nach der Operation. Da nicht alle Patienten gleich sind und fallweise besondere Verhaltensregeln notwendig sind, sollten Sie unbedingt auf spezielle Empfehlungen und Anweisungen Ihres Arztes achten und diese beherzigen.
Die radikale Prostatektomie ist eine große Operation und verlangt hinterher eine gewisse Erholungsphase. In dieser Zeit soll die Wunde verheilen und Sie sollten diese Zeit nützen, um die Kontinenz (Fähigkeit den Harn zu halten) zu trainieren. Allgemein gilt: Alles was Sie leicht und ohne Anstrengung machen können, ist erlaubt.
Innerhalb der ersten sechs Wochen nach der Operation sind schwere körperliche Belastungen (Rasen mähen, Schnee schaufeln, Tragen schwerer Lasten über 5 kg, etc.) zu unterlassen. In den darauffolgenden sechs Wochen können Sie beginnen, bis zu 10 kg belasten.
Spazieren gehen ist gut, ebenes Gelände sollte bevorzugt werden. Bedenken Sie, dass die Verbindung zwischen Blase und Harnröhre (Anastomose) nur knapp unter der Haut liegt. Vermeiden Sie daher langes Sitzen auf hartem Untergrund. Radfahren ist während der ersten drei Monate unbedingt zu unterlassen, weil dadurch Verengungen (Strikturen) in diesem Bereich gefördert werden. Auto fahren ist kein Problem, sollte innerhalb der ersten vier Wochen aber auf das Notwendigste beschränkt werden.
Üblicherweise ist die Hautwunde zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus bereits gut verheilt. Duschen ist besser als ein Vollbad. Starke Sonneneinstrahlung und Saunabesuche sollten anfangs vermieden werden. Juckreiz im Bereich der Wunde ist nicht ungewöhnlich und harmlos. Bei Rötung und/oder Schmerzen oder gar Fieber setzen Sie sich umgehend mit Ihrem Arzt in Verbindung.
Die Operation verfolgt den Zweck, dass Sie hinterher gesund sind. Das bedeutet, dass kein Grund besteht, „wie ein Kranker“ zu leben. Sie können essen und trinken, was schmeckt. Besonders zu achten ist auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr (nicht aus Gründen der Kontinenz aufhören zu trinken!); nichtblähende Kost ist empfehlenswert.
Sie müssen in den ersten Wochen nach der Operation lernen, den Harn zu halten. Dies ist bei bestimmten Bewegungen anfangs nicht ganz leicht. Dazu kommt, dass die Blase durch den Dauerkatheter etwas kleiner geworden ist und einige Tage braucht, um wieder die volle Kapazität zu erreichen.
Es empfiehlt sich, den Harnstrahl während des Harnlassens ca. 3x täglich zu Trainingszwecken zwei bis dreimal kurz zu stoppen, um den entsprechenden Reflex zu trainieren. Dabei sollte die Bauchmuskulatur nicht angespannt werden, weil dies üblicherweise zu einer Druckerhöhung im Bauch führt und den Harnverlust verschlechtern kann. Am einfachsten gelingt es, wenn man den Schließmuskel des Mastdarms zusammenkneift, so als wollte man Stuhl verhalten. Dabei schließt auch der Schließmuskel im Blasenbereich. Dieses Zusammenkneifen sollten Sie dann vor jeder Bewegung machen und erst dann die Bewegung einleiten. Nach einigen Wochen (üblicherweise sechs Wochen) geht dieses Kneifen dann in das Unterbewußtsein über, so dass Sie später nicht mehr daran denken müssen.
Da die dafür benötigte Muskulatur erst trainiert werden muss, gelingt das Harnhalten anfangs am Morgen besser und verschlechtert sich gegen Abend zu etwas. Oft hilft es, sich mittags kurz hinzulegen, um der Muskulatur eine Erholungsphase zu gönnen. Bei ruhigem Liegen, Stehen oder Sitzen sollten Sie keinen Harn verlieren und brauchen deshalb auch nicht zu kneifen.
Lassen Sie sich von Ihrem Arzt Slipeinlagen verschreiben, weil zeitweiser Harnverlust unvermeidbar ist. Sobald Sie jedoch merken, dass Sie diese Einlagen nicht mehr brauchen, lassen Sie sie weg.
Sollten Sie über einen längeren Zeitraum einen ungewöhnlich starken Harndrang verspüren, setzen Sie sich mit Ihrem Arzt in Verbindung.
Sollte bei Ihnen der Versuch unternommen worden sein, die Potenz zu erhalten, können Sie die Erektionsfähigkeit bereits frühzeitig testen. Es besteht kein Grund aus Angst darauf zu verzichten. Seien Sie jedoch nicht enttäuscht, wenn anfangs nicht alles klappt – es kann einige Zeit dauern, bis sich Erektionen einstellen.
Der Orgasmus (Höhepunkt) spielt sich „im Kopf“ ab und ist auch ohne Erektion (Versteifung des Gliedes) möglich; ein Samenerguss findet natürlich nicht statt. Vor dem ersten Verkehr sollte die Kontinenz aber halbwegs zufriedenstellend sein. Anfangs empfiehlt sich bisweilen eine medikamentöse Unterstützung (Viagra, Cialis, Levitra), die Sie jedoch mit Ihrem Arzt besprechen sollten.
Als Grundregel gilt: Je früher sie mit der sexuellen Rehabilitation beginnen, desto besser sind die Erfolgsaussichten.
Die Wirksamkeit der Operation wird hauptsächlich durch Bestimmung des PSA im Blut überprüft. Da der PSA-Wert eine gewisse Zeit braucht, bis er nicht mehr messbar ist, empfiehlt sich eine erste Kontrolle nach drei Monaten. Bei bestimmten Risikosituationen kann dies auch früher vom Arzt empfohlen werden, sollte aber nicht vor sechs Wochen postoperativ erfolgen.
Die weiteren Kontrollen erfolgen vierteljährlich im ersten Jahr, halbjährlich vom zweiten bis zum Ende des fünften Jahres, danach einmal jährlich – immer unter der Voraussetzung, dass kein Hinweis auf ein Wiederauftreten des Karzinoms besteht.